Výhřez meziobratlové plotéky

Onemocnění meziobratlové ploténky je nejčastějším neurologickým problémem u psů. Obvyklým klinickým příznakem je obtížná chůze, kulhání, neschopnost vstát nebo úplná paralýza. Výhřez meziobratlové ploténky do páteřního kanálu je velmi vážný problém a může způsobit nejen trvalé obtíže, ale v důsledku komplikací i smrt pacienta. Je proto velmi důležité řídit se pokyny veterináře po předběžné nebo definitivní diagnóze tohoto onemocnění.

Anatomie
Páteř psa je tvořena z obratlů, vazů a meziobratlových plotének. Na obrázku vlevo jsou znázorněny 3 obratle, pozice normální meziobratlové ploténky (vlevo) a stav při výhřezu ploténky do páteřního kanálu (vpravo). Mícha je šedý provazec probíhající páteří.
Funkcí meziobratlové ploténky je tlumení nárazů při ohybu a kompresi páteře. Ploténka je tvořena ze 2 částí- tzv.nucleus pulposus a annulus fibrosus.
Nucleus pulposus je za normálních okolností rosol, který je obalen pevnou obálkou z vaziva, což je annulus fibrosus.
Při výhřezu ploténky dochází k protržení vazivové obálky a natlačení nucleu směrem do páteřního kanálu, kterým probíhá mícha. Děje se tak zvlášť u některých predisponovaných plemen, u kterých se rosolovitý nucleus mění v tvrdší směs vaziva a chrupavky. Při skoku, pádu, prudkém otočení apod.poté tento tuhý materiál snadno protrhne vazivovou obálku a natlačí se na míchu do páteřního kanálu.
V páteřním kanálu není mnoho místa a mícha je tedy ihned stlačená, oteče, zanítí se a nervové vzruchy poté nevede tak jak má. Výsledkem jsou výše zmíněné příznaky a výrazná bolestivost.

Jaká zvířata jsou obvykle postižena?
Kterékoliv plemeno psa může onemocněním meziobratlové ploténky trpět. Tzv.chondrodystrofická plemena, jako je jezevčík, shi-tzu, pekinéz, lhasa-apso, baset, ale i kokršpaněl, knírač a kříženci trpí tímto problémem nejčastěji. Jezevčík má 10-ti násobně vyšší riziko výhřezu ploténky než jiná plemena. U koček je tento problém vzácný. Přibližně 80% pacientů je postiženo ve stáří 3-7 let.

Jaké jsou obvyklé příznaky výhřezu meziobratlové ploténky?
Příznaků může být celá řada a všechny jsou výsledkem komprese míchy. Protože je ploténka lokalizována mezi všemi obratli po celé délce páteře, příznaky závisí na lokalizaci výhřezu. Při postižení krční páteře jsou psi výrazně bolestiví, nejsou ochotni ohýbat a natahovat krk, častý je ztuhlý postoj a naříkání i agresivita při sebemenší manipulaci. Tento stav je většinou extrémně bolestivý. Nejčastější je výhřez ploténky v oblasti konce hrudní a počátku bederní páteře. Zde mohou být příznaky jak mírné (neklid, nespavost), tak i vážnější (bolestivost, často extrémní, potácení zadní části těla, kulhání (někdy i pouze na 1 končetinu), neschopnost vstát, ale i úplná paralýza bez citlivosti pánevních končetin).

Jak se výhřez meziobratlové ploténky diagnostikuje?
Základem je pečlivé klinické vyšetření. Většinou lze na základě klinických příznaků určit postižení nervového aparátu a poté důkladným neurologickým vyšetřením (chůze, postoj, reflexy, citlivost) přibližně lokalizovat problém do určité oblasti páteře. Definitivní diagnózu lze ve většině případů určit na základě kontrastního RTG vyšetření, tzv.myelografie. Rentgenování bez kontrastu nemá ve většině případů smysl, neboť ploténka je za normálních okolností na RTG neviditelná a kostnatění ploténky ještě neznamená, že je to příčina potíží. Míchu na RTG snímku nevidíme a proto si musíme pomoci aplikací kontrastní látky do páteřního kanálu. Tento kontrast poté obtéká míchu a v místě, kde je stlačená, je sloupec kontrastní látky přerušen.
Pořízení snímků z boku, na zádech a v šikmých projekcích nám poté umožní přesně lokalizovat místo komprese míchy a určit, zda budeme při chirurgické intervenci přistupovat k páteři zprava nebo zleva. Na obrázku vlevo je vidět myelografické vyšetření páteře-zezhora zavedená jehla, kterou se kontrast aplikuje a bílá kontrastní látka obtékající míchu. Myelografie se provádí vždy v celkové anestezii.
V některých případech ani myelografie neposkytne definitivní diagnózu. Poté je možno provést CT vyšetření, příp.magnetickou resonanci, které většinou diagnózu potvrdí. V současné době nedisponuje naše pracoviště možností provést CT vyšetření, či magnetickou resonanci. Pokud proto na základě myelografie nezískáme přesnou diagnózu, referujeme pacienty na pracoviště (v ČR Brno, Mimoň), kde je tato diagnostika k dispozici.

Jiná onemocnění s podobnými příznaky jako výhřez meziobratlové ploténky
Jiné potenciální příčiny bolesti či obtížné chůze postihující míchu jsou traumata (autoúraz, pád z výšky) vedoucí k fraktuře či vykloubení páteře, nádor páteře či míchy, embolizace míšní tepny (tzv.fibrokartilaginózní embolizace) nebo zánět či infekce míchy. Ve srovnání s výhřezem disku jsou tato onemocnění mnohem vzácnější a pro jejich diagnostiku se používá řada dalších vyšetřovacích metod.

Jaké jsou možnosti léčby výhřezu ploténky?

Existují 2 možnosti- konzervativní nebo chirurgická metoda. Pokud zvíře není schopno chůze, trpí výraznou bolestivostí, nebo nereaguje na klid a medikamentózní léčbu, doporučuje se jednoznačně chirurgické řešení. Ve vě

tšině případů jde skutečně o hodiny, takže časný zásah má největší naději na úspěch. Mícha je velmi citlivá na 

poškození zánětlivými mediátory, které v místě komprese vznikají a čím déle je stlačená, tím delší je poté rekonvalescence a stupeň trvalých následků. Pokud stav vyžaduje chirurgii, je třeba k zákroku přistoupit ihned. Chirurgickému řešení předchází lokalizace vyhřezlé ploténky pomocí myelografie (viz výše) a ve stejné anestezii je pacient ihned operován. Nejpoužívanější metodou je tzv.hemilaminektomie (viz obrázek), což je vybroušení okénka ze strany obratlového oblouku pomocí frézy a speciálních kleští. Získáme tak poměrně rozsáhlý přehled o postižené lokalitě, můžeme vizuelně zhodnotit stav míchy a odstranit materiál, který na míchu tlačí. Vzniklé „okénko“ v páteři se poté „zalepí“ kouskem tuku z podkoží pacienta a rána se v několika etážích uzavírá.

Pacienti, kteří trpí pouze bolestivostí, mohou prosperovat z konzervativní léčby. Základem je omezení pohybu na 6 týdnů. Nezbytné jsou 3 týdny striktního klidu (klec, kotec, malá místnost) a poté další 3 týdny omezeného pohybu na vodítku. Tato opatření jsou zcela nezbytná a žádné léky je nemohou nahradit! Bolestivost můžeme pacientovi zmírnit tzv.nesteroidními antiflogistiky, což jsou léky proti zánětu a otoku. Podávají se v některých případech k zlepšení komfortu u výrazně bolestivých stavů. Nenahradí však klidový režim!!
Aplikace steroidů (kortikoidů) je kontroverzní otázkou. Steroidy snižují otok míchy do větší míry než výše zmíněné léky, nezlepší však dlouhodobou prognózu a mají řadu významných nežádoucích účinků (zejména poškození sliznice trávicího traktu, imunosuprese a řadu dalších). Nesmí se používat u pacientů, u kterých je indikováno chirurgické řešení. Lze je doporučit snad jen v případě, že majitel odmítá chirurgické řešení a nesteroidní antiflogistika nemají žádoucí účinek. U pacientů, kteří nechodí je však vždy indikovaná chirurgie jako první volba!!!

Jaká je šance na zlepšení stavu?
Šance na zlepšení po chirurgii je velmi dobrá, ale je výrazně ovlivněná neurologickým stavem před chirurgií. Obecně se dá říci, že výsledek je závislý na stupni neschopnosti chůze. 90% pacientů, kteří jsou schopni vědomě pohybovat pánevními končetinami a cítí štípnutí do prstů nohou, má šanci na návrat do normálního nebo téměř normálního stavu během několika týdnů po chirurgii. U pacientů, kteří necítí pánevní končetiny ani po silném stlačení drápu nástrojem (testování hluboké citlivosti- musí se zatřást, zakňučet nebo otočit, ne pouze pokrčit končetinu) je šance na návrat k normálu závislá na délce trvání výhřezu. Pokud hluboká citlivost absentuje do 24 hodin, je šance po chirurgii stále ještě 50%, pokud 24-48 hodin, je pouze 25% a po této době je již v řádu pouze několika procent.
Řada pacientů s mírnějším postižením se zlepší i v klidovém režimu. Není to však tak předvídatelné, jako po chirurgii, rekonvalescence trvá déle a riziko recidivy je velké.

Existuje riziko výhřezu jiné ploténky i po úspěšném návratu k normálnímu životu?

Odhaduje se, že 5-20% pacientů může trpět dalším výhřezem během 2 let po první epizodě. Jestliže se to přihodí do 4 týdnů po chirurgii, s nejvyšší pravděpodobností je to výhřez zbytku ploténky v operovaném místě. Po 4 týdnech se nejpravděpodobněji jedná o jiný meziobratlový prostor. Nejčastějším plemenem postiženým opakovanými výhřezy je jezevčík. Na obrázku vlevo je znázorněn počet obratlů (a potenciálních možností) v jednotlivých oddílech páteře. I po opakovaném výhřezu je možno stav řešit podobně jako v případě primární epizody. Také prognostické ukazatele jsou obdobné.

Jsou možné komplikace v průběhu a po chirurgickém zákroku?
Jakákoliv chirurgická procedura má určitý potenciál pro komplikace. Mohou se vyskytnout problémy související s anestézií, infekce operační rány, záchvaty, ve vzácných případech i smrt pacienta po podání kontrastu při myelografii a poškození míchy při odstraňování vyhřezlé ploténky. Komplikace nejdou vždy předpovědět, naštěstí nejsou příliš časté a riziko, které pacient podstupuje, je významně převáženo prospěchem, který mu procedura může přinést.

Jak mám pečovat o svého miláčka po chirurgickém zákroku?
Pacienty ve všech případech na několik dní po zákroku hospitalizujeme. Po propuštění do domácí péče jsou důležité následující aspekty:
Péče o ránu: Alespoň jedenkrát denně zkontrolujte ránu na hřbetě. Zánět a infekce se projevují zčervenáním a otokem okolí rány. Jiným možným problémem je tzv.dehiscence, což je oddálení okrajů rány. Je často následkem infekce, zanesené lízáním či žvýkáním rány pacientem. V lokalitě na hřbetě to naštěstí není příliš pravděpodobné. Pokud by měl pacient tendenci ránu olizovat, je třeba mu nasadit límec, který nosí do vyndání stehů. Stehy odstraňujeme většinou 12.den po operaci.
Omezení pohybu:Po operaci je vhodné pacienta umístit do malého omezeného prostoru. Není většinou hned schopen chůze a při volném pohybu by se mohl zraňovat. Pacient by se neměl pohybovat po kluzkém povrchu (linoleum, dlažba, tvrdé dřevo). Po obnovení schopnosti chůze omezte pohyb vodítkem ještě 4 týdny. Pacient by měl být venčen 4-5x denně.
Monitoring močení: Měli byste mít jistotu, že Váš miláček močí pod volní kontrolou alespoň 2xdenně. Znamená to, že si akt močení uvědomuje a vždy je schopen se zcela vyprázdnit. Obecně platí, že pacienti se schopností pohybu pánevních končetin jsou většinou schopni močit pod kontrolou. Pokud zatím pánevními končetinami nepohybuje, musíte mu pomoci vyprázdnit močový měchýř souvislým tlakem dlaní na zadní část břicha alespoň 4xdenně. Tento aspekt je velmi důležitý a s naší asistencí se naučíte Vašemu psovi s močením pomáhat.
Fyzioterapie: Jestliže pacient nechodí, je zapotřebí pravidelně cvičit, aby svaly neatrofovaly, udrželo se jejich prokrvení a snížila se jejich ztuhlost. Cvičením také stimulujete míchu k rychlejšímu hojení. Základem je 10-15 minut pasivního pohybu všech kloubů pánevních končetin 3xdenně. Další speciální cviky pro rekonvalescenci po chirurgii Vás naučíme.
Udržování čistoty: Jestliže pacient močí a kálí pod sebe, je nutné jej co nejrychleji důkladně omýt vlažnou vodou a po každém koupání pečlivě vysušit. Zabrání se tak podráždění a zánětu kůže, což může být problém u pacientů, kteří nemohou dočasně chodit. Po celou dobu by měl mít pacient suché, čisté a měkké lože, po znečištění je třeba jej co nejdříve vyměnit.
Všeobecná péče: Váš miláček by měl normálně jíst a pít. Neměl by zvracet, mít průjem, či trpět nechutenstvím. Měl by pokračovat v zaběhlém režimu (v rámci možností) a normálně komunikovat se členy rodiny. Měl by normálně spát, neměl by být nezvykle letargický. 

© 2009 Veterinární klinika Písek